Riesgos por enfermedad cardiovascular (ECV) asociada con Dislipidemia en diabéticos.

La Dislipidemia es un trastorno del metabolismo de los lípidos que se caracteriza por niveles anormales de grasas en la sangre, como el colesterol o los triglicéridos. Puede incluir niveles elevados de colesterol total, colesterol LDL (conocido como "colesterol malo"), triglicéridos, o niveles bajos de colesterol HDL ("colesterol bueno").

Tipos de Dislipidemia:

1. Hipercolesterolemia: Nivel elevado de colesterol total o LDL.

2. Hipertrigliceridemia: Elevación de los triglicéridos.

3. Dislipidemia mixta: Combinación de niveles elevados de colesterol y triglicéridos.

4. Hipocolesterolemia: Niveles anormalmente bajos de colesterol HDL.

Causas:

1. Genéticas: Condiciones como la hipercolesterolemia familiar.
2. Estilo de vida: Dietas altas en grasas saturadas y trans, consumo de alcohol, falta de ejercicio.
3. Condiciones médicas: Diabetes, obesidad, síndrome metabólico, enfermedades renales o hepáticas.
4. Medicamentos: Algunos fármacos como los esteroides y ciertos anticonceptivos pueden alterar los niveles lipídicos.

Complicaciones:

La dislipidemia no tratada es un factor de riesgo importante para enfermedades cardiovasculares, como aterosclerosis, infarto de miocardio y accidentes cerebrovasculares.

Tratamiento:

1. Modificación de estilo de vida: Dieta equilibrada, ejercicio regular, reducción del consumo de alcohol y abandono del tabaco.

2. Medicamentos: Estatinas, fibratos, inhibidores de la absorción del colesterol y otros fármac

Asociación con enfermedad Cardiovascular (ECV)

La enfermedad cardiovascular (ECV) es la principal causa de morbimortalidad en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DMT2), lo que representa un grave problema de salud pública, ya que hasta un 80% de los pacientes diabéticos mueren por causas cardiovasculares. El aumento de casos de DMT2 ha llevado a un incremento en la prevalencia de ECV. Aunque las primeras intervenciones suelen centrarse en modificaciones del estilo de vida, la DMT2 presenta un riesgo cardiovascular significativo debido a su propia patología. De hecho, los pacientes diabéticos pueden desarrollar ECV de manera prematura, y el riesgo aumenta incluso antes de que la diabetes se manifieste clínicamente, probablemente debido al síndrome metabólico que precede a la hiperglucemia.

El riesgo de enfermedad coronaria en pacientes diabéticos está altamente relacionado con comorbilidades comunes, como la obesidad, la hipertensión arterial, el tabaquismo y la dislipidemia. La diabetes se asocia frecuentemente con diversas formas de dislipidemia, como la hipertrigliceridemia, niveles bajos de colesterol HDL y niveles elevados de colesterol LDL. Además, se ha observado un aumento en las lipoproteínas aterogénicas, como la VLDL, IDL y los quilomicrones en estos pacientes. Estas alteraciones lipídicas son responsables de un mayor riesgo de desarrollar aterosclerosis subclínica e inflamación vascular, incluso en personas con cifras normales de LDL.

El mecanismo subyacente que conduce a las alteraciones de los lípidos en personas con diabetes es la resistencia a la insulina. Este fenómeno favorece la liberación de ácidos grasos libres desde el tejido adiposo, que son captados por el hígado y utilizados para sintetizar triglicéridos. Como resultado, el hígado aumenta la producción de colesterol unido a VLDL, lo que también incrementa la secreción de apolipoproteína B. Las VLDL cargadas de triglicéridos interactúan con las LDL y las HDL, aumentando su contenido en colesterol, lo que conduce a la formación de partículas de LDL más pequeñas y densas, que son más aterogénicas. Esta compleja dislipidemia, que va más allá de la simple elevación de LDL, dificulta el control del riesgo cardiovascular en pacientes con DMT2.

En resumen, los trastornos metabólicos en pacientes con DMT2 aumentan considerablemente el riesgo cardiovascular. Este riesgo no solo se debe a la diabetes en sí, sino también a una serie de comorbilidades y alteraciones lipídicas que complican el manejo de la enfermedad. Es necesario un tratamiento integral que incluya el control de los lípidos y otros factores de riesgo para reducir la morbimortalidad asociada con la ECV en esta población.

Investigación

Se realizó un estudio observacional, transversal y comparativo entre octubre de 2021 y mayo de 2022 en la Unidad de Medicina Familiar 48 de Ciudad Juárez, Chihuahua, con 100 pacientes diagnosticados con dislipidemia, de los cuales 50 también padecían diabetes. Los participantes fueron adultos económicamente activos entre 30 y 60 años, y los diabéticos tenían menos de 10 años desde el diagnóstico, sin complicaciones microvasculares, macrovasculares o mixtas documentadas.

El control metabólico se evaluó según las Guías de la Sociedad Europea de Cardiología y la Asociación Americana de Diabetes (ADA) 2022, que establecen como valores óptimos: colesterol total ≤ 200 mg/dl, HDL ≥ 40 mg/dl en hombres y ≥ 50 mg/dl en mujeres, LDL < 100 mg/dl, triglicéridos < 150 mg/dl y presión arterial < 130/80 mmHg. Los criterios de la ADA también se aplicaron para diagnosticar diabetes en los pacientes con dislipidemia, mediante glucosa en ayuno ≥ 126 mg/dl, glucosa post carga ≥ 200 mg/dl, hemoglobina glucosilada ≥ 6.5% o glucosa casual ≥ 200 mg/dl.

Se utilizó el criterio de Framingham para evaluar el riesgo cardiovascular, analizando niveles de lípidos, glucemia, presión arterial, antecedentes de hipertensión, tabaquismo, edad, sexo e índice de masa corporal (IMC). También se recogieron datos sociodemográficos como edad, sexo, escolaridad, estado civil y ocupación. Todos los participantes firmaron un consentimiento informado, y el estudio fue aprobado por el Comité de Ética CLIES 805. Ninguno de los participantes se retiró del estudio.

Muestra

En un estudio con 100 pacientes con dislipidemia, 50 de ellos también tenían diabetes. Durante el análisis, tres pacientes con dislipidemia fueron diagnosticados con diabetes al detectar glucosas superiores a 126 mg/dl. La mediana de edad en ambos grupos fue de 50 años, y el tiempo de evolución de la diabetes fue de 6.5 años. La presión arterial fue similar en ambos grupos, con una mediana de 130/80 mmHg. El índice de masa corporal (IMC) fue 30 y 31 kg/m², respectivamente. La glucosa mediana fue de 97 mg/dl en los pacientes con dislipidemia y 165 mg/dl en los diabéticos.

En cuanto a lípidos, los pacientes con dislipidemia tuvieron un c-HDL de 42 mg/dl y c-LDL de 154 mg/dl, mientras que en los diabéticos fue de 44 mg/dl y 148 mg/dl, respectivamente. Sin embargo, el riesgo cardiovascular fue casi el doble en los diabéticos (13.7% frente a 7.9%, p = 0.014). La "edad del corazón" también fue mayor en diabéticos (80 años frente a 66, p = 0.003), y la diferencia entre edad real y edad del corazón fue de 24 años en diabéticos, comparado con 15 en los no diabéticos (p = 0.000).

Figura 1 Edad cronológica y edad del corazón calculada, en pacientes diabéticos y no diabéticos. La gráfica muestra la relación de la edad del paciente con la edad calculada del corazón de cada paciente. Idealmente estas edades deberían ser iguales, sin embargo se observa una edad del corazón mayor para todos los pacientes, en su mayoría aquellos que padecen diabetes (n total = 100). 

Respecto a los triglicéridos, encontramos que solo 18 pacientes de los que padecían solo dislipidemia tenían valores meta, menores de 150 mg/dl, y 19 de los que padecen diabetes, representando un 36 y 38% respectivamente, como se muestra en la figura 2.

Figura 3 Relación entre glucosa y colesterol total en los 100 pacientes con dislipidemia. Se presentan los valores de colesterol total en ambos grupos de pacientes y sus niveles de glucemia, donde solo 11 pacientes del grupo que padecía diabetes tuvieron cifras meta, colesterol menor o igual a 200 mg/dl y glucosa menor o igual a 126 mg/dl. 

Figura 4 Relación entre glucosa y colesterol vinculado a lipoproteínas de alta densidad (c-HDL) en los 100 pacientes con dislipidemia. Se presentan los valores de c-HDL en ambos grupos de pacientes y sus niveles de glucemia, donde las cifras metas se consideraron c-HDL mayor o igual de 40 mg/dl y glucosa menor o igual a 126 mg/dl. En los pacientes que padecían diabetes solo 16 mujeres y 11 hombres tenían metas de control. 

Figura 5 Relación entre glucosa y colesterol vinculado a lipoproteínas de baja densidad (c-LDL) en los 100 pacientes con dislipidemia. Se representan los valores de c-LDL y glucemia. En la gráfica se observa que solo 6 pacientes de los 100 participantes tenían glucosas menores o iguales a 126 mg/dl y c-LDL menor o igual a 100 mg/dl

Discusión

En México, entre 2012 y 2018, hubo un aumento significativo de personas con diabetes (2.2 millones) y con hipertensión arterial (5.9 millones), con tres cuartas partes de la población afectada por sobrepeso u obesidad para 2018. En un estudio que comparó pacientes con dislipidemia, tanto diabéticos como no diabéticos, se observó un mayor riesgo cardiovascular en aquellos con diabetes. El seguimiento adecuado de estos pacientes es esencial, especialmente en aquellos con diabetes, ya que presentan un riesgo más elevado de desarrollar enfermedades cardiovasculares (ECV).

Utilizando los criterios de Framingham, se evaluaron factores de riesgo modificables como tabaquismo, hipertensión, sobrepeso y niveles alterados de lípidos (colesterol, c-LDL, triglicéridos) para ajustar el tratamiento. Se encontraron tres pacientes con dislipidemia que desconocían su condición diabética hasta ser diagnosticados durante el estudio, subrayando la importancia de controlar a estos pacientes regularmente. El riesgo cardiovascular fue significativamente mayor en el grupo con diabetes, lo cual se reflejó también en la diferencia entre la edad real y la edad calculada del corazón. Los estudios anteriores apoyan estos hallazgos, destacando el impacto del descontrol lipídico, especialmente por el aumento del c-LDL y los triglicéridos en la progresión de la aterosclerosis y el riesgo cardiovascular.

El estudio revela que solo seis pacientes alcanzaron los objetivos de control de c-LDL y glucemia, subrayando la necesidad de realizar análisis de laboratorio completos. Aunque el 52% de los pacientes presentaron colesterol total controlado (<200 mg/dl), el control efectivo disminuyó al analizar los niveles de c-HDL y c-LDL. Esto refleja la complejidad del control del riesgo cardiovascular, especialmente en el contexto del síndrome metabólico, que afecta a gran parte de la población mexicana, impulsado por el sobrepeso y la obesidad.

El estudio encontró que solo un 10% de los pacientes tenían peso normal, mientras que el 38% tenían sobrepeso y el 52% sufrían de obesidad, lo cual aumenta el riesgo de desarrollar diabetes y enfermedades cardiovasculares (ECV). La microbiota intestinal, que varía según el peso, también juega un papel importante en el desarrollo de ECV a través de la activación de vías inflamatorias.

Es fundamental diagnosticar y controlar adecuadamente la diabetes y otros factores de riesgo modificables, como los lípidos, la glucemia, la obesidad y el tabaquismo. Esto es crucial para reducir la mortalidad por ECV, dado que todo paciente diabético debe ser considerado con riesgo cardiovascular elevado, independientemente de otros factores.

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Adiciionales

Gregorio Peña-Rodríguez¹ 

Ana G. Gallardo-Hernández² 

Cindy G. Llerena-García^1  * 

Martha A. Maldonado-Burgos³ 

Eloísa Escobedo-Naurisa¹ 

¹Medicina Familiar, Unidad de Medicina Familiar 48, Instituto Mexicano del Seguro Social, Juárez, Chihuahua, Chih.

²Unidad de Investigación Médica en Enfermedades Metabólicas, Siglo XXI, Coordinación de Investigación, Instituto Mexicano del Seguro Social, Ciudad de México

³Coordinación de Planeación y Enlace Institucional, Instituto Mexicano del Seguro Social, Juárez, Chihuahua, Chih. México