Cancer de pancreas y alternativas para eviitar su metastasis

Introducción 

El cáncer de páncreas es una de las neoplasias más agresivas y de peor pronóstico en la medicina actual. Aunque no es uno de los cánceres más comunes, representa un alto porcentaje de muertes debido a su diagnóstico tardío y a su rápida progresión. Este tipo de cáncer se origina en el páncreas, una glándula ubicada detrás del estómago, responsable de producir enzimas digestivas y hormonas como la insulina y el glucagón.

1. Tipos de cáncer de páncreas

• Adenocarcinoma pancreático: Es el tipo más frecuente y se origina en las células que recubren los conductos pancreáticos. Representa alrededor del 90% de los casos.
• Tumores neuroendocrinos: Aunque son menos comunes, estos tumores se desarrollan en las células que producen hormonas. Incluyen gastrinomas, insulinomas, glucagonomas y otros, que tienen un comportamiento clínico diferente.
• Cistoadenomas y tumores de células acinares: Son tipos menos frecuentes que, en algunos casos, pueden ser benignos o tener un comportamiento menos agresivo.

2. Factores de riesgo

Existen múltiples factores que aumentan la probabilidad de desarrollar cáncer de páncreas:

• Edad avanzada: Es más frecuente en personas mayores de 60 años.
• Tabaquismo: Es uno de los factores de riesgo más importantes; los fumadores tienen hasta tres veces más riesgo de desarrollar este cáncer.
• Antecedentes familiares: Tener familiares con cáncer de páncreas aumenta el riesgo, en especial si existen mutaciones genéticas hereditarias, como en los genes BRCA1 y BRCA2.
• Diabetes: Las personas con diabetes de aparición reciente pueden tener un riesgo mayor.
• Pancreatitis crónica: La inflamación crónica del páncreas, especialmente si es secundaria al abuso de alcohol, también incrementa el riesgo.
• Dieta rica en grasas y obesidad: Una dieta alta en grasas y el sobrepeso son factores que también se asocian al desarrollo de esta enfermedad.

3. Síntomas

Uno de los mayores desafíos del cáncer de páncreas es que, en sus etapas iniciales, suele ser asintomático. Los síntomas aparecen cuando la enfermedad está avanzada e incluyen:

• Ictericia (coloración amarillenta de la piel y ojos): Ocurre cuando el tumor obstruye el conducto biliar común.
• Dolor abdominal y de espalda: A menudo es un dolor profundo que se extiende hacia la espalda.
• Pérdida de peso inexplicada y falta de apetito.
• Fatiga y debilidad general.
• Náuseas y vómitos, sobre todo en etapas avanzadas.
• Cambios en el color de las heces (claras) y la orina (oscura) también pueden ocurrir debido a la obstrucción biliar.

4. Diagnóstico

El diagnóstico temprano del cáncer de páncreas es complicado. Algunas técnicas utilizadas incluyen:

• Pruebas de imagen: La tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM) permiten detectar masas en el páncreas y observar la extensión del tumor.
• Ultrasonido endoscópico (USE): Permite tomar biopsias guiadas por imágenes, especialmente útil en casos de tumores pequeños y difíciles de alcanzar.
• Biopsia: La confirmación del diagnóstico requiere una muestra de tejido para el análisis histopatológico.
• Marcadores tumorales: El CA 19-9 es un marcador utilizado, pero su especificidad es limitada; su nivel alto puede indicar cáncer de páncreas avanzado, aunque no es un indicador infalible.

5. Estadificación

La estadificación ayuda a determinar el alcance de la enfermedad:

• Etapa I: El tumor está limitado al páncreas.
• Etapa II: El cáncer ha comenzado a afectar tejidos y órganos cercanos o ha invadido ganglios linfáticos cercanos.
• Etapa III: El tumor ha invadido grandes vasos sanguíneos cercanos y otros tejidos, haciendo imposible su resección completa.
• Etapa IV: Hay metástasis en órganos distantes, como el hígado o los pulmones.

6. Tratamiento

El tratamiento depende de la etapa y del tipo de tumor:

• Cirugía: Es la opción más eficaz, especialmente para tumores localizados. La cirugía de Whipple es el procedimiento más común, pero es complejo y solo aplicable en etapas tempranas.
• Quimioterapia: Se utiliza tanto en etapas avanzadas como en el postoperatorio, para reducir el riesgo de recurrencia. Fármacos como el gemcitabina y el FOLFIRINOX son regímenes comunes.
• Radioterapia: Se emplea en combinación con la quimioterapia o como paliativo en etapas avanzadas.
• Terapias dirigidas y tratamientos experimentales: Estos incluyen el uso de inhibidores de moléculas específicas en casos de cáncer de páncreas con mutaciones particulares.

7. Pronóstico

El pronóstico del cáncer de páncreas es generalmente desfavorable, con una tasa de supervivencia a cinco años menor al 10%. Esto se debe a su diagnóstico tardío y a la alta tasa de recurrencia. La detección precoz y los avances en tratamientos dirigidos son áreas de investigación activa, con la esperanza de mejorar los resultados en el futuro.

8. Prevención y recomendaciones

Si bien no hay una prevención infalible, adoptar un estilo de vida saludable es clave. Entre las recomendaciones están:

• Evitar el tabaco y el consumo excesivo de alcohol.
• Mantener un peso saludable y seguir una dieta balanceada rica en frutas, verduras y fibra.
• Realizar actividad física regular.
• Realizar exámenes médicos periódicos, especialmente si se presentan factores de riesgo elevados o antecedentes familiares.

Recesión de la Metastasis

Las metástasis pancreáticas son raras, pero su diagnóstico podría aumentar con los programas de seguimiento oncológico. Los cánceres primarios que más comúnmente metastatizan al páncreas son el carcinoma renal, seguido de cáncer colorrectal, melanoma, cáncer de mama, carcinoma de pulmón y sarcoma. Actualmente, la metastasectomía es clave para mejorar la supervivencia, siendo esencial un enfoque multidisciplinario. Este estudio busca analizar los resultados quirúrgicos y oncológicos en pacientes que se sometieron a resección de metástasis pancreática en tres centros de alta especialización en Santa Fe.

Método

Se llevó a cabo un estudio de cohorte retrospectivo, descriptivo y multicéntrico en pacientes sometidos a resección de metástasis pancreática, realizado entre enero de 2016 y diciembre de 2022 por el mismo equipo quirúrgico en tres centros de salud: un hospital público (Hospital J. B. Iturraspe) y dos instituciones privadas (Grupo MIT y Sanatorio Santa Fe). Se recopilaron datos clínicos, estudios por imágenes, técnicas quirúrgicas, hallazgos anatomopatológicos y seguimiento de cada caso, registrados en una planilla de Excel. El estudio incluyó a pacientes con metástasis exclusivamente en el páncreas, con tumor primario controlado y sin evidencia de recidiva.

Resultados

Durante el período estudiado, se realizaron 19 resecciones pancreáticas con intención curativa en pacientes con metástasis. La edad promedio fue de 59.4 años, con una mediana de 62 años, y 11 pacientes eran mujeres. La mayoría de los tumores primarios fueron renales (14 casos de carcinoma de células claras), mientras que el resto incluyó un carcinoma ductal mamario, un seminoma testicular, un adenocarcinoma colorrectal, un melanoma cutáneo y un carcinoma de cérvix. Siete de las metástasis pancreáticas se diagnosticaron durante el seguimiento de cáncer renal. Entre los síntomas, nueve pacientes presentaron dolor abdominal, uno ictericia, uno enterorragia y uno pérdida de peso. El tiempo promedio desde el tratamiento del tumor primario hasta el diagnóstico de metástasis fue de 70.78 meses. La ecografía y la tomografía computarizada (TC) se usaron en todos los casos; la TC identificó y caracterizó las metástasis en todos los pacientes, aunque en cuatro casos la ecografía no mostró hallazgos anormales.

En muchos casos, el abordaje quirúrgico se decidió según la disponibilidad de materiales y la cobertura de salud, especialmente en el ámbito privado, priorizando siempre conservar el máximo de parénquima pancreático posible. Las resecciones extendidas lograron márgenes negativos (R0) según los informes anatomopatológicos.

Las complicaciones fueron clasificadas mediante el sistema de Clavien-Dindo. De los 19 pacientes, 4 presentaron complicaciones que requirieron intervenciones mayores, sin registrar mortalidad operatoria en los 90 días posoperatorios. Hubo 5 recaídas de la enfermedad: 4 locales y 1 a distancia, con tumores primarios de mama, testículo, riñón, colon y útero. La supervivencia global media fue de 58.61 meses y la supervivencia libre de enfermedad de 53.46 meses.

En Argentina, las metástasis pancreáticas representan entre el 0,25% y el 5% de los tumores pancreáticos. El origen más común de estas metástasis es renal, como se observó en la muestra del estudio. Las metástasis pueden ser sincrónicas o metacrónicas, y su propagación al páncreas está vinculada principalmente a la angiogénesis tumoral. Factores como el microARN-30a y las proteínas Fox están involucrados en la diseminación del cáncer, especialmente en el carcinoma de células renales.

La mayoría de las metástasis pancreáticas son asintomáticas, aunque en algunos casos se presentan con ictericia y dolor abdominal. En el estudio, 9 pacientes tuvieron dolor abdominal, 1 ictericia, 1 enterorragia y 1 pérdida de peso.

Para el diagnóstico, la ecografía y la resonancia magnética ayudan a identificar lesiones pancreáticas, pero la tomografía computarizada (TC) es clave en la evaluación preoperatoria al descartar enfermedad locorregional y a distancia. Las metástasis renales suelen mostrarse como lesiones hipercaptantes en fase arterial. La tomografía por emisión de positrones (PET) puede evaluar la extensión de la enfermedad, aunque su uso fue limitado en este estudio por disponibilidad y costos.

El pronóstico más relevante para la supervivencia tras la resección pancreática por metástasis es el tipo de tumor primario. El carcinoma de células renales presenta el mejor pronóstico post-resección, con una supervivencia global promedio de 91 meses. En el estudio, 14 de los casos tuvieron como origen un carcinoma renal. Otros factores negativos incluyen síntomas al diagnóstico y un corto intervalo libre de enfermedad.

Los casos de carcinoma renal pueden mostrar más de 10 años sin enfermedad, lo que resalta la necesidad de un seguimiento a largo plazo. Estudios previos en hospitales como Bellvitge y Memorial Sloan-Kettering reflejan tasas de supervivencia similares, destacando la importancia de conservar el parénquima pancreático para reducir riesgos, como la diabetes, mediante técnicas como la enucleación y el uso de ecografía intraoperatoria.

El desarrollo de biomarcadores pronósticos es un futuro paso clave, permitiendo adaptar los tratamientos: algunos pacientes podrían evitar la pancreatectomía y optar por terapias sistémicas, mientras que otros serían candidatos a resección sin necesidad de quimioterapia.

En conclusión, la resección de metástasis pancreáticas es segura y efectiva en centros especializados, logrando buenos resultados de supervivencia cuando se aplica un abordaje multidisciplinario en casos seleccionados.

Agradecimientos

- Oscar D. Brosutti

- Ángel L. Pierin

- Leandro Pierin

- Agostina Cogliano

1Servicio de Cirugía General del Hospital J. B. Iturraspe, Ciudad de Santa Fe, Argentina.

2Grupo MIT, Ciudad de Santa Fe. Argentina.

3Servicio de Cirugía General, Sanatorio Santa Fe. Argentina

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