Caso clínico .- Enfermedades asociadas con la esteatohepatitis (higado graso) , agravada por Lupus





Introducción

La esteatohepatitis es una inflamación del hígado que se caracteriza por la acumulación de grasa en las células hepáticas (esteatosis) junto con daño e inflamación del tejido hepático. Existen dos formas principales de esteatohepatitis:

  1. Esteatohepatitis no alcohólica (EHNA): Esta es la forma más común de esteatohepatitis y no está relacionada con el consumo excesivo de alcohol. Es una de las enfermedades hepáticas más prevalentes en todo el mundo y está asociada con el síndrome metabólico, que incluye condiciones como la obesidad, la diabetes tipo 2, la hipertensión y la dislipidemia (niveles anormales de lípidos en sangre). La EHNA puede progresar a fibrosis hepática, cirrosis e incluso cáncer hepático si no se controla adecuadamente.

  2. Esteatohepatitis alcohólica: Esta forma está directamente relacionada con el consumo excesivo y prolongado de alcohol. El consumo elevado de alcohol puede provocar la acumulación de grasa en las células hepáticas, lo que, a su vez, conduce a la inflamación y daño hepático. Esta condición puede desarrollar rápidamente daños significativos en el hígado y progresar a cirrosis alcohólica.

Fisiopatología

La esteatohepatitis se caracteriza por tres procesos principales:

  1. Acumulación de grasa: El exceso de ácidos grasos libres y triglicéridos en el hígado es el primer paso en la formación de esteatosis. En la EHNA, esta acumulación es generalmente causada por la resistencia a la insulina y el aumento de la lipogénesis (producción de grasa) en el hígado.

  2. Inflamación: La acumulación de grasa en las células hepáticas activa una respuesta inflamatoria que puede dañar el hígado a través de la liberación de citoquinas y mediadores inflamatorios. Esto provoca un ciclo de daño y reparación en el que las células del hígado son atacadas por los propios mecanismos del sistema inmunológico.

  3. Fibrosis hepática: El daño continuo al hígado puede llevar a la formación de tejido cicatricial o fibrosis. Si la fibrosis progresa, puede llegar a la cirrosis, una condición en la que el hígado pierde su capacidad para funcionar de manera eficiente, lo que puede derivar en insuficiencia hepática.

Diagnóstico

El diagnóstico de esteatohepatitis se basa en una combinación de historial clínico, examen físico y pruebas de laboratorio, así como estudios de imagen. Los principales métodos de diagnóstico incluyen:

  • Biopsia hepática: Es el estándar de oro para confirmar la esteatohepatitis y evaluar el grado de inflamación y fibrosis. Sin embargo, la biopsia hepática es invasiva y no siempre es necesaria.

  • Pruebas de función hepática: Las pruebas de laboratorio que miden los niveles de enzimas hepáticas (ALT, AST) pueden estar elevadas en caso de daño hepático.

  • Imágenes: La ecografía, la tomografía computarizada (TC) o la resonancia magnética (RM) pueden mostrar la presencia de grasa en el hígado y otras características asociadas a la esteatohepatitis.

  • Elastografía hepática: Utilizada para medir la rigidez del hígado, lo que ayuda a determinar la presencia y el grado de fibrosis hepática.

Tratamiento

El tratamiento de la esteatohepatitis depende de la forma de la enfermedad (alcohólica o no alcohólica) y el grado de daño hepático. Las estrategias incluyen:

  1. Control de las comorbilidades: En la esteatohepatitis no alcohólica, el tratamiento se enfoca en controlar las enfermedades subyacentes, como la diabetes, la obesidad y la dislipidemia. La mejora de la sensibilidad a la insulina es clave para reducir la acumulación de grasa en el hígado.

  2. Modificación del estilo de vida: Una de las intervenciones más efectivas es la pérdida de peso, que puede reducir significativamente la acumulación de grasa en el hígado y la inflamación. Una dieta equilibrada, el ejercicio regular y la reducción de la ingesta de alcohol son esenciales.

  3. Medicamentos: Aunque no existen fármacos específicamente aprobados para tratar la esteatohepatitis, se están investigando varios agentes. Los medicamentos que mejoran la resistencia a la insulina, como la metformina, o los que tienen propiedades antiinflamatorias, como los ácidos grasos omega-3, se utilizan a veces de manera experimental.

  4. Tratamiento de la cirrosis: En casos de cirrosis avanzada, puede ser necesario un trasplante de hígado si la función hepática se ve gravemente comprometida.

Caso clínico

Se presenta el caso de un paciente masculino de 30 años, de etnia blanca, con antecedentes de lupus eritematoso sistémico (LES) diagnosticado hace 2 años. El diagnóstico de LES fue realizado tras la aparición de síntomas como fatiga, pérdida de peso, fiebre sin evidencia de infección, úlceras bucales, alopecia y trastornos hematológicos e inmunológicos. Entre los hallazgos de laboratorio, destacaron la anemia, leucopenia, presencia de anticuerpos antinucleares (ANA) en patrón difuso periférico y anticuerpos anti-DNA positivo, características típicas del LES.

Hace 3 meses, el paciente comenzó a presentar elevación de las enzimas hepáticas, lo que llevó a realizar una biopsia hepática que reveló esteatohepatitis severa. En paralelo, el paciente debutó con diabetes mellitus, para lo cual se inició tratamiento insulínico. Este conjunto de manifestaciones sugiere un daño hepático asociado posiblemente a la enfermedad de base (LES) y complicaciones metabólicas adicionales.

Un mes después, el paciente presentó un cuadro clínico agudo consistente en aumento de volumen y endurecimiento de la región lateral del muslo izquierdo, acompañado de dolor intenso, signos inflamatorios evidentes y fiebre. Estos síntomas se asociaron con un deterioro del estado general, lo que motivó su ingreso hospitalario.

En el examen físico, se detectaron adenopatías cervicales y una celulitis severa en la región lateral del muslo izquierdo, la cual se extendía hasta la región trocantérica, además de edemas en los miembros inferiores. La celulitis, en este contexto, podría estar relacionada con una infección secundaria, posiblemente asociada a un estado inmunocomprometido debido al LES y el tratamiento inmunosupresor que podría estar recibiendo.

Se identifican antecedentes de lupus eritematoso sistémico (LES), quien ingresa con varios síntomas y hallazgos clínicos que sugieren un brote activo de la enfermedad, acompañado de complicaciones graves. A continuación se detallan los aspectos más relevantes:

Signos y Síntomas Clínicos

  • Pulsos periféricos débiles: Indicación de posible afectación circulatoria.
  • Frecuencia cardíaca elevada (114 latidos por minuto): Taquicardia que podría estar relacionada con fiebre, estrés metabólico o afectación cardíaca.
  • Tensión arterial de 130/80 mm/Hg: Dentro de límites normales, aunque importante de monitorear dada la posible afectación renal o cardiovascular.
  • Hepatomegalia dolorosa de 2 cm: Indicativa de compromiso hepático, que puede estar asociado con la enfermedad inflamatoria sistémica o daño directo por el LES.

Índices de Actividad y Daño

  • SLEDAI (Índice de Actividad del Lupus): 29 puntos, lo que sugiere una actividad alta de la enfermedad.
  • SLICC (Índice de Daño del Lupus): 3 puntos, reflejando algún grado de daño crónico asociado al LES.

Exámenes Complementarios

  1. Hemograma: Predomina la anemia y la leucopenia, lo que es común en el LES debido a la afectación hematológica.
  2. Eritrosedimentación (ESR): Elevada, alcanzando tres cifras, lo que indica un proceso inflamatorio activo.
  3. Química sanguínea:
    • Albúmina de 28,8 g/L: Indicativa de hipoalbuminemia, común en enfermedades sistémicas con inflamación crónica.
    • Triglicéridos elevados a 3,3: Puede estar relacionado con alteraciones metabólicas en el LES o efectos secundarios de medicamentos.
    • Bilirrubinas elevadas: Bilirrubina total de 10 mg/dL, con predominio de la fracción indirecta (6 mg/dL), sugiriendo posible daño hepático o hemólisis asociada al LES.
  4. Análisis de orina (Addis de 2 h): Leucocituria, hematuria y cilindros hemáticos, lo que puede indicar nefritis lúpica o daño renal.
  5. Proteinuria de 24 h: 0,46 g, que sugiere posible afectación renal, como en la nefritis lúpica.
  6. Anticuerpos:
    • ANA positivo en patrón difuso periférico (intensidad 3+), y anti-DNA positivo, confirmando la actividad de la enfermedad.

Enzimas Musculares y Hepáticas

  • Elevación de las enzimas musculares:
    • Creatinfosfoquinasa (CPK): 904 mcg/L, lo que sugiere daño muscular o miopatía.
    • LDH: 994 U/L, una enzima que se eleva en procesos de daño celular.
  • Enzimas hepáticas elevadas:
    • TGP (ALT): 683 U/L, TGO (AST): 321 U/L, GGT: 589 U/L, FAL (fosfatasa alcalina): 1123 U/L. Estas elevaciones indican daño hepático, posiblemente asociado a la esteatohepatitis o hepatitis lúpica.

Evolución durante la Hospitalización

  • Eritrosedimentación acelerada y leucocitosis (15,000 x 10/mm³): Indican un proceso inflamatorio agudo.
  • Plaquetas elevadas (780,000 x 10/mm³): Pueden estar elevadas en procesos inflamatorios o como respuesta reactiva.
  • Cultivos microbiológicos: Se aislaron Staphylococcus aureus de áreas necrosadas y de pus, lo que sugiere una infección secundaria significativa. Proteus mirabilis fue aislado en una ocasión, lo que indica una posible infección polimicrobiana.

Hallazgos Cardíacos y Vasculares

  • Electrocardiograma: Muestra taquicardia sinusal, que puede ser consecuencia de fiebre, estrés o afección cardiovascular.
  • Radiografía de tórax: Se observa cardiomegalia global y aorta ateromatosa dilatada, lo que sugiere afectación cardiovascular crónica asociada a LES y la posible presencia de hipertensión sistémica o enfermedad vascular.
  • Ecocardiograma: Revela hipertrofia concéntrica del ventrículo izquierdo, lo cual puede ser una manifestación de hipertensión arterial o un signo de compromiso cardíaco en el contexto de LES.

Diagnóstico y Manejo

Este caso corresponde a un paciente con un brote grave de lupus eritematoso sistémico, asociado con múltiples complicaciones, como daño hepático (posiblemente por esteatohepatitis lúpica), alteraciones metabólicas, miopatía, nefritis lúpica y una infección secundaria con Staphylococcus aureus. Además, el paciente presenta afectación cardiovascular significativa, con cardiomegalia y hipertrofia ventricular izquierda, que podría estar relacionada con hipertensión o compromiso directo por el LES.

El manejo debe ser multidisciplinario e incluir:

  1. Control del brote de LES: Ajustar el tratamiento inmunosupresor, posiblemente con corticosteroides y fármacos inmunosupresores adicionales.
  2. Tratamiento de la infección: Iniciar antibióticos de amplio espectro, considerando la infección por Staphylococcus aureus y Proteus mirabilis.
  3. Manejo hepático y metabólico: Evaluar la función hepática y ajustar el tratamiento para la esteatohepatitis y las alteraciones metabólicas (triglicéridos, hipoalbuminemia).
  4. Control de la función renal: Manejar la nefritis lúpica con fármacos inmunosupresores y monitorear la proteinuria y la función renal.
  5. Atención cardiovascular: Manejar la hipertensión y las complicaciones cardiovasculares asociadas, que incluyen la hipertrofia del ventrículo izquierdo.
Tratamiento

El paciente, tras presentar signos y síntomas de una infección grave, fue tratado de manera empírica con antibióticos, inicialmente con penicilina rapilenta (1 millón de unidades intramusculares cada 12 horas) mientras se recogían muestras para el cultivo del exudado. Tras los resultados del cultivo, que evidenciaron sensibilidad a cloranfenicol, oxacilina, vancomicina y resistencia a eritromicina, se cambió el tratamiento antibiótico a vancomicina.

Sin embargo, el paciente presentó múltiples efectos adversos graves tras iniciar el tratamiento con vancomicina, que incluyeron:

  • Hipotensión
  • Disnea
  • Lesiones bucales
  • Taqicardia
  • Tercer ruido cardiaco
  • Lesiones cutáneas sépticas

Debido a estas reacciones adversas, el tratamiento fue ajustado y se inició amikacina, pero el paciente desarrolló insuficiencia cardíaca aguda.

Ante la falta de mejoría con los tratamientos previos, se optó por cambiar a cefepime y se comenzó con terapia de cámara hiperbárica. A pesar de este manejo agresivo con un total de ocho terapias antibióticas, el paciente presentó una caída brusca de la tensión arterial, distress respiratorio, shock séptico, falla multiorgánica y finalmente un paro cardiorrespiratorio.

Las maniobras de resucitación no fueron efectivas, y el paciente falleció debido a la gravedad del cuadro clínico y la insuficiencia de respuesta al tratamiento.

Resumen de la Evolución Clínica

  1. Inicio de tratamiento empírico con penicilina mientras se obtenían resultados de cultivo.
  2. Cambio a vancomicina tras el cultivo positivo, con aparición de efectos adversos graves, que llevaron a la rotación a amikacina.
  3. Desarrollo de insuficiencia cardíaca aguda y posterior cambio a cefepime y cámara hiperbárica.
  4. Falla multiorgánica y paro cardiorrespiratorio, con resultado fatal a pesar de las intervenciones.

Diagnóstico Final

El paciente sufrió una infección grave, probablemente de origen bacteriano, que provocó una respuesta terapéutica compleja, asociada con resistencia a antibióticos y efectos secundarios graves. A pesar de los esfuerzos terapéuticos, la evolución clínica del paciente fue desfavorable debido a la progresión de la insuficiencia multiorgánica y la sepsis.

Crédiros

Miguel Hernán Estévez del Toro.- Hospital Clínico Quirúrgico Docente “Hermanos Ameijeiras”. La Habana, Cuba.

Referencias

1.  Valderrama-Beltrán S, Cortés JA, Caro MA, Cely-Andrado L, Osorio-Pinzón JV, Gualtero SM, et al. Guía de práctica clínica para el diagnóstico y manejo de las infecciones de piel y tejidos blandos en Colombia. Infectio. 2019;23(4):318. DOI:http://dx.doi.org/10.22354/in.v23i4.8051.  

2.  García-Orozco VH, Solar-Aguirre C, López-Yerena I. Cir Cir. 2020;88(Suppl 1):24-7. DOI:http://dx.doi.org/10.24875/CIRU.200012932. 

3.  García-Carrasco M, Mendoza-Pinto C, Autrán-Limón MA, Herrera Robles E, Méndez Martínez S, Etchegaray Morales I, et al. Prevalence of functional gastrointestinal disorders in adults with systemic lupus erythematosus. Lupus. 2018;27(5):788-93. DOI:http://dx.doi.org/10.1177/09612033177477183.

4.  Pan L, Lu M-P, Wang J-H, Xu M, Yang S-R. Immunological pathogenesis and treatment of systemic lupus erythematosus. World J Pediatr. 2020;16(1):19-30. DOI:http://dx.doi.org/10.1007/s12519-019-00229-34. 

5.  Aller R, Fernández-Rodríguez C, lo Iacono O, Bañares R, Abad J, Carrión JA, et al. Documento de consenso. Manejo de la enfermedad hepática grasa no alcohólica (EHGNA). Guía de práctica clínica. Gastroenterol Hepatol. 2018;41(5):328-49. DOI:http://dx.doi.org/10.1016/j.gastrohep.2017.12.0035.  

6.  Arrese M, Cabrera D, Kalergis AM, Feldstein AE. Innate immunity and inflammation in NAFLD/NASH. Dig Dis Sci. 2016;61(5):1294-303. DOI:http://dx.doi.org/10.1007/s10620-016-4049-X6. 

7.  González Jiménez D, Mejía Bonilla S, Cruz Fallas M. Lupus eritematoso sistémico: Enfoque general de la enfermedad. Rev Medica Sinerg. 2021;6(1):e630. DOI:http://dx.doi.org/10.31434/rms.v6i1.6307.

8.  Cabra-Rodríguez R, Ruíz-Márquez MJ. Necrotizing fasciitis pediatric debut. Rev Esp Quimioter. 2020;33(5):383-4. DOI:http://dx.doi.org/10.37201/req/036.20208. 

9.  Akagi T, Hirano H, Fujita S, Morita Y. Tuberculous fasciitis in a patient with systemic lupus erythematosus. BMJ Case Rep. 2019;12(7):e230845. DOI:http://dx.doi.org/10.1136/bcr-2019-2308459. 

10.  Chen LL, Fasolka B, Treacy C. Necrotizing fasciitis: A comprehensive review. Nursing. 2020;50(9):34-40. DOI:http://dx.doi.org/10.1097/01.nurse.0000694752.85118.6210. 

11.  Senior JR. Alanine aminotransferase: a clinical and regulatory tool for detecting liver injury-past, present, and future. Clin Pharmacol Ther. 2012;92(3):332-9. DOI:http://dx.doi.org/10.1038/clpt.2012.10811.  


12.  Von Glinski M, Dadras M, Wallner C, Wagner JM, Behr B, Lehnhardt M. Necrotizing fasciitis. Handchir Mikrochir. Plast Chir. 2021;53(3):312-9. DOI:http://dx.doi.org/10.1055/a-1381-807712.  


13.  Trama F, Illiano E, Bertuzzi G, Chiummariello S, Costantini E. Multimodal approach in a patient with Fournier’s gangrene during the coronavirus pandemic. Urol Case Rep. 2021[acceso 13/11/2022];39(101825):101825. Disponible en: Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34485089/ 13.  


14.  Bonne SL, Kadri SS. Evaluation and management of necrotizing soft tissue infections. Infect Dis Clin North Am. 2017[acceso 13/11/2022];31(3):497-511. Disponible en: Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28779832/ 14. 

15.  Tsai Y-H, Huang T-Y, Chen J-L, Hsiao C-T, Kuo L-T, Huang K-C. Bacteriology and mortality of necrotizing fasciitis in a tertiary coastal hospital with comparing risk indicators of methicillin-resistant Staphylococcus aureus and Vibrio vulnificus infections: a prospective study. BMC Infect Dis. 2021 [acceso 13/11/2022];21(1):771. DOI:http://dx.doi.org/10.1186/s12879-021-06518-515.  

Entradas populares